Artrosi alle ginocchia? La soluzione si chiama acido ialuronico: una sostanza che il nostro corpo produce naturalmente, ma che in alcuni casi va integrata tramite infiltrazioni. Il “doc” Massarini spiega come funziona la terapia e quali novità propone Vitalia agli sportivi.
L’artrosi
L’artrosi del ginocchio è una delle patologie più diffuse ed invalidanti e consiste in una degenerazione delle cartilagini che ricoprono i capi articolari di questa articolazione. Si stima che l’80% della popolazione sopra i 55 anni presenti segni radiologici della patologia: spesso è causata da sovrappeso e favorita dalla sedentarietà, ma anche molti sportivi lamentano problemi alle cartilagini per traumi ripetuti. Le evidenze mediche supportano la necessità di praticare attività fisica moderata per prevenire l’insorgenza della malattia e per rallentarne il decorso, ma un altro importante aiuto ci viene dalla farmacologia e dall’acido ialuronico: una sostanza che viene iniettata direttamente nell’articolazione.
Cos’è l’acido ialuronico
La sostanza è presente in alta concentrazione in alcune parti del corpo umano. In particolare
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nel derma, ossia nel tessuto connettivo della pelle
nelle cartilagini articolari e nel liquido sinoviale che riempie le cavità articolari
nei tendini, ma anche nell’umor vitreo dell’occhio, dove inizialmente fu scoperto.
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L’acido ialuronico contenuto nei tessuti viene continuamente metabolizzato ed eliminato: per cui è fondamentale che l’organismo continui a sintetizzarne di nuovo per rimpiazzare quello metabolizzato. Con l’invecchiamento, o in presenza di particolari condizioni patologiche, la produzione di acido ialuronico tende a diminuire, favorendo così la comparsa del processo osteoartrosico.
A cosa serve
Perchè se manca l’acido ialuronico cominciano i dolori? Esso è presente nel liquido sinoviale che bagna le superfici articolari. Questo liquido agisce assorbendo gli urti e lubrificando le parti mobili articolari: protegge così la cartilagine articolare e trasporta le sostanze nutritive alle cellule della cartilagine stessa. All’interno dell’articolazione, dunque, l’acido ialuronico svolge un doppio ruolo: per la sua capacità di interagire con recettori specifici ricopre un’azione antiinfiammatoria e per le sue proprietà viscoelastiche diminuisce gli attriti delle superfici cartilaginee deteriorate.
In situazioni di particolare carenza, è dunque indispensabile integrare la produzione naturale con i farmaci. L’offerta è ampia: in funzione della gravità del processo degenerativo si possono iniettare preparati con caratteristiche diverse. In caso di patologia di grado lieve o moderato, si sceglierà un acido ialuronico di peso molecolare ottimale (peso molecolare 500-730 KDa) per svolgere i suoi effetti biologici sulla cartilagine; nei casi di grado severo, dove la cartilagine è irrimediabilmente compromessa e quindi l’effetto biologico risulta meno importante, si utilizzerà un acido ialuronico con adeguate caratteristiche visco-elastiche.
Quantità e frequenza dei trattamenti vanno valutati caso per caso, ma in linea generale negli anziani si operano tre infiltrazioni a distanza di una settimana una dall’altra, da ripetere ogni 3-6 mesi in base alla sintomatologia.
Un prodotto ancora più efficace per gli sportivi
Vitalia propone da tempo la terapia e ha recentemente introdotto un nuovo preparato particolarmente utile agli atleti.
La ricerca farmaceutica, infatti, ha elaborato una sostanza che esercita un’attività biologica anti-infiammatoria e di rallentamento della progressione del danno cartilagineo ed ha al contempo un forte potere lubrificante. Essa funziona inoltre come shock-absorber: grazie alle caratteristiche viscoelastiche del biopolimero, che si comporta come un cuscinetto protettivo tridimensionale.
La nuova molecola di acido ialuronico si chiama HYADD 4 e grazie alla particolare struttura chimica rimane in articolazione fino a 28 giorni ed è in grado di mantenere la sua struttura a reticolo tri-dimensionale, e quindi l’effetto shock-absorber, anche dopo sollecitazioni ripetute. L’elevato potere lubrificante riduce inoltre l’attrito tra le superfici cartilaginee e favorisce l’instaurarsi dei processi riparativi della cartilagine, messi in moto dallo stesso polimero attraverso le sue proprietà biologiche: si ottiene così un miglioramento della funzionalità articolare.
Lo HYADD 4 è dunque particolarmente adatto per quei pazienti affetti da osteoartrosi lieve-moderata che conservano uno stile di vita dinamico e per gli sportivi che hanno subito danni articolari cartilaginei acuti o da over-use. In questi casi esso può rallentare l’evoluzione del danno e ridurre il dolore. Un ulteriore vantaggio è che bastano due sole infiltrazioni per ottenere miglioramenti per molti mesi.
Non bastano le infiltrazioni
Certo non è sufficiente la terapia infiltrativa: va associata ad un adeguato programma di esercizio fisico e rinforzo muscolare. Infatti la corretta attivazione muscolare permette all’articolazione di muoversi con maggiore controllo e quindi di ridurre il traumatismo sulla cartilagine. L’approccio rieducativo deve essere quello della ricostruzione degli schemi motori che risultano per forza alterati a causa del dolore cronico. Va studiato dunque per ciascun paziente un piano di esercizi, che seguendo la progressione codificata nell’Ability Training (ne parliamo qui), stimoli il recupero funzionale del gesto atletico.
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Tutti i podisti con qualche anno di attività alle spalle conoscono bene i rischi di incorrere nelle patologie più frequenti tra i runners: le tendinopatie.
Che cosa sono le tendinopatie
Il termine tendinopatia sottintende una serie di patologie infiammatorie-degenarative che possono coinvolgere l’inserzione del tendine (entesopatia), la guaina (peritendinite), la borsa (tenosinovite) o che comportano la degenerazione del tessuto connettivale che costituisce il tendine (tendinosi).
Esse sono più frequenti dai 30-35 aa. di età in poi perché i tendini iniziano a perdere la loro elasticità e ad essere meno vascolarizzati. In queste condizioni la ripetizione di eventi microtraumatici e di sforzi muscolari intensi può causare delle microlesioni sulle quali insorge la patologia. Per i podisti la sede elettiva è rappresentata dal tendine di Achille e dalla fascia plantare. Altre sedi meno frequenti sono il tendine rotuleo e il tendine prossimale degli ischio crurali.
Che cosa le provoca
La contrazione muscolare eccentrico concentrica tipica di ogni passo di corsa sottopone il tendine di Achille ad un notevole stress meccanico. Tale situazione si ripete per decine di migliaia di volte alla settimana in un podista che corra distanze preparatorie alla maratona o alla mezza maratona. Tuttavia non tutti i runners che preparano tali eventi vanno incontro a patologie tendinee: è quindi lecito pensare che i fattori genetici e biomeccanici giochino un ruolo determinante nell’insorgenza del problema.
I calcagni sporgenti e l’iperpronazione sono tra i fattori predisponenti che dovrebbero essere tenuti sotto controllo con calzature adeguate e supporti plantari “su misura”.
Come si manifestano
Il dolore è il sintomo più eclatante, nelle fasi iniziali esso è caratteristicamente limitato ai primi passi dopo il riposo notturno o ai momenti iniziali della camminata o della corsa dopo prolungato mantenimento della posizione seduta o distesa. Dopo pochi passi il dolore tende infatti a scomparire. Ciò comporta che il podista sia portato a sottovalutare l’iniziale infiammazione del tendine che in effetti non provoca dolore durante la corsa salvo poi peggiorare dopo un’ora circa dalla fine dell’allenamento.
Il gonfiore nella zona dolente può essere presente e a volte si apprezza aumento dello spessore del tendine a causa dell’essudato infiammatorio che si forma nello spazio tra il tendine stesso e la sua guaina.
Nel caso di entesopatia o di calcificazioni periinserzionali tuttavia, il tendine è di spessore normale e non è dolente alla palpazione mentre la zona di inserzione è estremamente sensibile.
Come curarle
I rimedi utilizzati finora sono rappresentati da farmaci non steroidei (antiinfiammatori), crioterapia (applicazione di ghiaccio), stretching, onde d’urto e TECAR. In ultima analisi, nei casi particolarmente resistenti, si interviene chirurgicamente con la scarificazione del tendine e con successivi lunghi tempi di recupero.
PRP, (platelet rich plasma) una soluzione efficace e senza effetti collaterali
L’uso del gel piastrinico trova le sue origini, una decina di anni fa, nell’ambito della chirurgia maxillo-facciale per favorire la cicatrizzazione e la generazione di matrice ossea nel campo degli impianti dentari.
Negli ultimi anni si è iniziato ad utilizzarlo nei casi di tendinite resistenti alle terapie incruente. La terapia è basata sul prelievo di sangue del paziente (il quantitativo pari a quello di una donazione). Il sangue contiene plasma, globuli rossi, globuli bianchi, piastrine. Il plasma è la componente liquida del sangue, costituito soprattutto da acqua, e serve a trasportare le cellule ematiche. Inoltre contiene fibrinogeno, una proteina che agisce come una rete per catturare le piastrine ed arrestare l’emorragia derivante da una ferita. I globuli rossi trasportano l’ossigeno dai polmoni ai tessuti, mentre i globuli bianchi proteggono l’organismo dall’attacco dei germi patogeni. Le piastrine sono, come detto, responsabili dell’emostasi, della costruzione di nuovo tessuto connettivo e della rivascolarizzazione. In genere un campione di sangue contiene il 93% di globuli rossi, il 6% di piastrine e l’1% di globuli bianchi. Il processo di preparazione consiste nel ridurre la percentuale di GR al 5% e di aumentare quella piastrinica al 94% per stimolare la guarigione.
Il preparato finale assume una consistenza simile ad un gel e viene congelato. Poco prima del trattamento la sacca contenente il gel viene scongelata e ciò provoca la rottura delle piastrine e la liberazione dei fattori di crescita (PDGF, TGFbeta, VEGF, e EGF), che hanno, come detto, la capacità di stimolare la formazione di nuovi capillari che migliorano la vascolarizzazione ed il nutrimento della parte da trattare e di stimolare la migrazione cellulare per i processi di riparazione.
L’assenza di effetti collaterali e la sensibile riduzione dei tempi di guarigione hanno fatto sì che la pratica si diffondesse in campo traumatologico ed ortopedico.
La riabilitazione
Il processo di riabilitazione nel caso di lesioni muscolari deve tener conto che, se anche al controllo ecografico la lesione appare guarita, ciò non significa che il muscolo sia pronto per essere nuovamente sollecitato al massimo. Diciamo quindi che se i tempi di guarigione clinica possono essere dimezzati con tale procedura, i tempi di riabilitazione dovranno seguire la normale tempistica.
Più controversa è invece la situazione nel caso di problematiche tendinee dove abbiamo messo a punto un protocollo riabilitativo che dovrebbe rispettare le seguenti fasi:
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immobilità per 1 settimana successiva all’infiltrazione
lavoro isometrico nella 2 settimana ad angoli di caviglia progressivamente inferiori ma che comunque non evochino dolore
se la sintomatologia dolorosa non scompare, si può fare ricorso ad una seconda infiltrazione
inizio del lavoro di contrazione concentrica al cicloergometro e di esercizi propriocettivi dalla fine della 2° alla 4° settimana
dalla 4° sett. ripresa della corsa lenta su superfici morbide per periodi inizialmente brevi (15-20’) e continuazione di lavoro specifico di equilibrio propriocettivo
dalla 6° sett. vengono introdotte esercitazioni di pliometria e si inizia a lavorare sull’appoggio-spinta del piede
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Come si può notare, questi tempi sono estremamente ridotti rispetto a quelli che si rispettano nel caso di trattamento chirurgico e permettono di risolvere efficacemente una patologia tanto temuta quanto frequente nell’ambito della corsa.
La terapia con gel piastrinico viene svolta in ambiente ospedaliero presso l’Ospedale Molinette di Torino mentre la rieducazione funzionale nel nostro centro di Medicina dello Sport.
